Разделы сайта
Наш опрос
Главные новости
Гости их Голландии в ГПУ
23 года длится дружба государственного педагогического университета имени И. Шамякина с Фондом помощи детям, пострадавшим от катастрофы на Чернобыльской АЭС из Нидерландов. В свой нынешний визит голландцы познакомились с историей и учебно - методической базой университета, культурными и образовательными традициями. Во время встречи были определены направления дальнейшего сотрудничества.
Итоги ДОСААФ в Мозыре
В Гомельской области подведены итоги среди организационных структур ДОСААФ, которые готовят водительские кадры для народного хозяйства и силовых структур. Мозырская автошкола уже пятый раз подряд становится победителем. Ежегодно на дороги региона выезжают 1200 водителей, бывших курсантов Мозырского ДОСААФ.
ОАО «Мозырские молочные продукты» - в победителях.
ОАО «Мозырские молочные продукты» приняли участие в международной отраслевой выставке «Продэкспо - 2017», которая проходила 6- 10 февраля 2017 года в г. Москва.
На этом международном форуме определяли победителей в 50 номинациях. В этом году в проекте «Лучший вкус» был представлен ОАО «Мозырские молочные продукты». Победителей этого конкурса определяли путем публичной дегустации (длилась 4 дня) с последующим подсчетом голосов. Все финалисты могут маркировать свой продукт знаком «Лучший вкус». По итогам конкурса дипломами 1 степени отмечены творог «Радуга вкуса» с массовой долей жира 1%, 5%, а также биоряженка жирностью 2,5%. Хочется отметить также, что продукцию с брендом «Радуга вкуса» можно приобрести в торговой сети нашего региона, а также в 12 фирменных магазинах предприятия.
У ЭК "Криничная" есть экономический рост
Экспериментальная база «Криничная» в 2016 году от реализации семян кукурузы выручила 15876 тысяч рублей. Мозырские гибриды можно выращивать во всех климатических зонах нашего государства. Гомельскому аграрному сектору в 2017 году будет поставлено 4800 тонн зерна, а в другие регионы 1700тонн. Несмотря на низкие цены, рентабельность производства семян кукурузы увеличилась с 3 до 12 %.
25 февраля 2017 года в парке культуры и отдыха «Победа»
 25 февраля 2017 года в парке культуры и отдыха «Победа» в 12-00 состоится праздник «Масленица». Что же это за праздник и как его праздновали славяне? Масленица – это древний славянский праздник, сохранившийся до наших дней еще со времен языческой культуры. Изначально ее связывали с днем весеннего солнцеворота. С принятием христианства на Руси Масленица была приурочена к последней неделе перед Великим постом, поэтому дата празднования каждый год стала меняться в зависимости от Пасхи.


  • Войти

  • Войти с помощью:


Погода в Мозыре
Погода в Мозыре
Курсы валют в Мозыре
Полезное
Метки и теги
Архив новостей
Март 2017 (4)
Февраль 2017 (12)
Ноябрь 2016 (1)
Октябрь 2016 (12)
Сентябрь 2016 (14)
Август 2016 (17)
Первый-второй
Быть может
Cекреты болевых синдромов различной локализации их диагностика и подходы к лечению

 
Специалист по лечению боли (pain management) всё по той же причине. Если вкратце, то специальности где–то лет 70–75, появилась она впервые в США после второй мировой войны, когда солдаты с многочисленными ранениями начали попадать к врачам с одной только жалобой – боль. После осколочных или пулевых ранений, тем более, если снаряд не вытаскивали, он постоянно давал механические воздействия на окружающие ткани в виде боли, или изначально при ранении были повреждены нервные стволы или их ветки. Собственно анестезиологи, врачи владеющие навыками регионарной и проводниковой анестезии начали с ними работать, однако, этого оказалось недостаточно и боли часто уже не имели никакого отношения к давно зажившей ране. Проблема стояла на уровне головного мозга в виде его дисфункции и нарушения как локального восприятия (место бывшего ранения), так и центрального (болевая рецепция на уровне головного мозга), что потребовало помощи неврологов и психиатров. Далее помимо травм в военных конфликтах, острый вопрос стал с болями в спине, конечностях и, естественно, проблема с болями у онкологических и паллиативных больных. Появилась дифференцировка болевого синдрома, куча шкал для оценки боли, тонна новых препаратов в зависимости от типа боли, развилась техника и вместе с ней интервенционная медицина с точечными уколами, селективными и суперселективными блокадами, появились различные медицинские помпы для постоянного введения препарата в определённый участок. Даже контрпульсаторы, которые крепятся к спинному мозгу и блокируют болевой импульс на уровне его проведения к головному мозгу. А теперь ещё и появилась доказательная база, превратившая из шаманской специальности во вполне себе осмысленную медицинскую отрасль. А со следующего года обещают даже европейский экзамен ввести с присвоением отдельной специальности и её сертификации.
 
Короче всё очень круто, но не очень понятно для нашего русского мозга. Ведь у нас если болит значит болят нервы и мы идём к неврологу, который нас лечит, и часто безуспешно, потому что не всё что болит связано с нервами. Ведь если болит живот – то хирург, если конечность — то травматолог, если грудь — то кардиолог. Зачем нам специалист по боли? Итак все спецы всё знают. Проблема в том, что специалист к которому приходят с болью, будет смотреть только своё и если своего не находит, то отсылает дальше по списку. К примеру есть у человека боли в грудной клетке, он идёт к кардиологу, тот отсылает к пульмонологу, тот к неврологу и эта спихотерапия может продолжаться или до хронизации боли или самостоятельного её прохождения. Причём пациент остаётся без диагноза, соответственно без рекомендации по профилактике и при необходимости лечения болей при их возвращении. Здесь мы и заходим, так сказать от противного, от боли. Смотрим боль оцениваем, находим источник и после этого при необходимости отправляем к спецам уже с диагнозом при этом стараясь максимально обезболить и дать рекомендации по обезболиванию.
Сразу скажу, что я как и большинство фанат ВАШ (визуальная аналоговая шкала), которая очень быстро отражает такую крайне тонкую и субъективную субстанцию как боль. Приходит к тебе человек с 10\10 баллов по ВАШ, а уходит с 2\10. Очень чёткий результат: из нестерпимой боли осталась низкая фоновая боль. После местной инъекционной терапии можно понять туда попал или не туда, или является ли источником боли или насколько вносит, если вносит, в неё вклад уколотая структура.

Головная боль

Про головную боль можно говорить бесконечно, она индивидуальна от начала её формирования, до триггерных моментов из–за которых она возникает. Пока я опишу три типа болей, самых частых, а потом потихоньку буду дописывать экстравагантные случаи. Сразу развею пару устоявшихся мифов:
1)Головная боль – признак высокого давления. Правда только в случае кризового течения (цифры выше 180\120 мм рт.ст.). В плане мигрени так вообще повышенное давление является профилактикой приступов или их купированием. Во–первых сама по себе боль отчасти стимулирует симпатоадреналовую систему, которая даёт повышение АД. Во–вторых психологически нагнетается повышение давления. В–третьих есть понятие погрешности измерения давления: неправильная техника измерения давления, барахлит тонометр, не подготовились к измерению. Особенно последний момент, когда пару раз из офиса ко мне приезжает человек после 3–х кружек двойных эспрессо, 2–х сигарет, бессонной ночи, и привозят мне его с какой–то супер важной встречи. И вот он в панике требует таблетку, я ему даю таблетку, только не от давления, а успокаивающую и прошу минут 10 в затемнённой палате полежать посчитать свои вдохи. И, о чудо, давление в норме. А вот если бы ему сексуальная медсестричка массаж сделала, скорее всего, оно было бы и пониженное, ибо вся кровь отлила бы к причинному месту. Так что перед тем как паниковать по поводу цыферек и глотать абсолютно ненужные таблетки, перемеряйте нормально давление. Кстати, лечим мы не цыферки, а человека. Мне сейчас лень(я говорил, что лентяй) искать, но где–то было исследование в рамках спортивной медицины, где бегунам, тяжелоатлетам и пловцам, кажись, вешали холтер(мониторинг) и смотрели как повышается давление при физических нагрузках. Короче, вы обнаглели бы и тут же сказали, что у человека гипертонический криз и быстро ему таблетки давайте, а то помрёт, но они не помирали и давление у них по окончанию нагрузок возвращалось в норму. Само, прикиньте, без таблеток! Механизм повышения при стрессе и физических нагрузках примерно одинаковый. Голова, кстати, у них особо не болела почему–то.
2)Головная боль и внутричерепное давление. Голова действительно болит, но болит очень по–особому и эту особенность пациент обычно очень старается, но не может чётко изложить. Болит что–то, как–то, где–то, как будто. Очень нечётко, очень непонятно, описание как в тумане. Вообще я ниже напишу так называемые «красные флаги», которые распространены в неотложной помощи при наличии которых нужно заподозрить жизнеугрожающие состояния. К счастью это всё происходит редко и обычно всё более менее понятно, если в целом смотреть на пациента абстрагировавшись от головной боли. Либо быстро лечат, либо быстрее умирает.
3)Но–шпа снимет головную боль. Вот это вообще сказки. Мне всякую ерунду доводится выслушивать и про себя в том числе, особенно когда мне аннотацию суют и говорят: «Головные боли напряжения лечит говнодоктор фигов, в показаниях написано». На что я тут же спрашиваю: «Ну, так вы приняли? Помогло? А тогда почему вы здесь?». Ниже про головные боли напряжения я напишу и эффект плацебо при них никто не отменял. Да при них любую ерунду можно принять и она подействует, только скорее всего потому что вы очень сильно захотите чтобы она подействовала.
 

Головная боль напряженного типа

Надо быть честным и сказать, что никто не знает что там конкретно болит. С середины 1980–х исследуют. Сначала считали, что мышечный гипертонус затылочной области и шеи даёт боль, проверили – нет, мышцы в норме. Но решили оставить термин «головная боль напряжённого типа», «головная боль напряжения». Что удалось узнать: боль чётко связана со стрессом. Соответственно проблема не только снаружи, но и внутри, а точнее где–то в области гипокампа.

Наш народ ещё говорит об энтезопатиях областей нижней и верхней выйных линий черепушки. Энтезопатии – вообще интересная штука. Энтезы – это области крепления мышц к надкостнице. Эти точки очень интенсивно иннервируются (то есть много нервных окончаний там) и соответственно при минимальной травматизации этой области будет бо–бо. Аналог воспалительного процесса, который следует после травматизации, может поддерживаться довольно долго в связи с тем, что мы люди активные и волей–неволей головой крутим–вертим и даём напряжение на уже травмированный участок. Так что теория такая имеет место быть, тем более я лично люблю тяжёлым пациентам или с выраженными головными болями колоть в области крепления затылочных мышц и всё прекрасно проходит.

Итак, диагностика. Укушенные в эту саму голову американцы, как для головной боли напряжения, так и для мигрени (но в мигрени там ппц полный) имеют систему критериев.
Так вот для головной боли напряжения 2 критерия должны присутствовать из ниже перечисленных:
— Боль давящая или сдавливающая, не пульсирующая;
— Затылочно–теменная \ затылочно–лобная локализация;
— Билатеральная (двусторонняя) средней или низкой интенсивности (по ВАШ это обычно 1–5 баллов)
— Не усиливается при физической активности.
Стоит отметить, что эта боль не мешает жить, и часто когда общаешься с таким пациентом, начинаешь ему рассказывать что–то, показывать, короче всячески отвлекать – боль исчезает, но появляется при прекращении отвлекающего фактора. Это ещё раз подтверждает, что что–то там в головном мозгу её таки развивает и поддерживает.
Так же её делят на приступообразную (острая) и хроническую. Приступ длится от 30 минут до 7 дней. При хронической не менее 15 дней в месяц не менее 6 месяцев кряду. Здесь стоит отметить, что эта боль может носить фоновый характер и субьективно человек даже не воспринимает как головную боль, но это всё равно головная боль.

Лечение головной боли напряженного типа:

Первая линия – НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) типа аспирина, ибупрофена (нурофен), кетопрофен (кетонал), индометацин и прочих или селективных блокаторов ЦОГ–2 и коксибов (целекоксиб, этерококсиб);
Антипиретики\анальгетики типа метамизола (анальгин) или парацетамола (обычная доза 1 грамм).
Я предпочитаю изначально назначать парацетамол, он хорошо помогает в дозе 1 грамма
Вторая линия – более сильные обезболивающие в комбинациях парацетамол\кодеин, парацетамол\трамадол.
Третья линия – добавляем антидепрессанты, но это уже для хронических головных болей напряжения. В нашей стране очень странное и крайне неверное отношение к антидепрессантам. Вот только недавно вернулся из Австрии с школы лечения боли, где немецкий специалист по лечению боли сказал, что 100% пациентов проходят психиатрический осмотр в рамках мониторинга депрессии. Боль сама по себе мерзкая штука, кроме мазохистов никто её особо не любит, а тут она надолго, а то и навсегда залезает в твою жизнь. То ли боль провоцирует и поддерживает депрессию, то ли изначально скрытая депрессия провоцирует и поддерживает боль. Связь доказана, она есть и с ней надо что–то делать. В таком контексте назначение антидепрессантов оправдано и необходимо.

Стоит отметить что бессистемном и постоянном приёме препаратов может развиться медикаментозно индуцированная головная боль. То есть боль связанная уже не с изначальной проблемой головной боли, а с непосредственным приёмом обезболивающего средства. Обычно это развивается спустя 3 месяца системного приёма и очень сложно отличить голвную боль напряжения или мигрень от медикаментозно индуцированной головной боли.

Чтоб этого не было правило простое: не более двух препаратов день не более двух раз в неделю.

Пилюльки – это конечно хорошо, но надо понимать, что головная боль не причина а следствие. Так что меняем образ жизни:
— регулярная физическая активность\спорт (я обычно говорю, просто ходите не менее 2–х часов в день. Не стойте на эскалаторе, а идите. Не ждите лифт, а идите по лестнице. Хорошая погода. Пройдите пару станций метро пешком и так далее. Если каждый день это делать, то неплохая нагрузочка выходит для офисного планктона).
— Бросаем курить и питьё много кофе;
— Вести нормальный образ жизни: режим сна (слишком много плохо, слишком мало плохо 6–8 часов обычно норм), регулярный приём пищи (обычно часто дробно 4–5 раз в сутки малыми порциями, голод довольно серьёзный провокатор стресса) ну и так далее.
— Различные медитационные техники, когнитивно–поведенческие техники, консультация психиатра и психотерапевта для подбора и изменения отношения к стрессу и повышение стрессоустойчивости. Ведь важно не только что мы испытываем боль, важно как мы её воспринимаем и насколько мы способны её контролировать, а не она нас.
Мигрень.
Древнейшее заболевание. Из истории скажу, что название родилось из–за извращённого перевода с греческого hemkrania (боль с одной стороны головы) на латынь в виде hemigranea и затем во французский migrane. Изврат уже сначала. Для людей страдающих мигренью на данный момент официально заявляю: мигрень не лечится. Это наследственная или приобретённая вещь, которая характеризуется дисфункцией головного мозга. Нет, это не значит, что там опухоль или ещё какая–нить хрень. Это значит, что в отличие от других людей ваш мозг немного неправильно реагирует на некоторые провоцирующие головную боль факторы. Отсюда напрашивается простой вывод – найдите провоцирующие факторы и избегайте их, возьмите под свой контроль. Это одно из тех заболеваний как и во многих хронических заболеваниях, где врач имеет очень маленький эффект воздействия. Мы как доктора даём вам инструменты, а вы, Шура, пилите. За вас мы это делать не хотим, да и не будем.
Что же является причиной мигрени. Опять, как и в головной боли напряжения: хрен его знает. Раньше думали, что проблема в кровотоке и спазме сосудов или их расширении. Проверили кровоток на приступе – всё норм. Ныне концепция не сосудистая, а неврогенно–сосудистая. Первично по каким–то неведомым причинам происходит неврогенные процессы, которые приводят к стерильному воспалению в головном мозгу с вторичными изменениями мозгового кровотока.

Я выделил слово «изменения», так как это не нарушения, это вариант дисфункции. Всё работает, всё норм, но работает немного не так. Лампочка не мигает, она горит, но не так ярко как прежде, а потом опять разгорается.

Генетика здесь работает где–то на 70%. Огромный фактор если человек невротик, с чрезмерной восприимчивостью и психической нестабильностью, когнитивно–поведенчискими расстройствами, острыми реакциями на стресс, паническими атаками и прочее, тревожно–мнительные так сказать(см. восторженно–припижженые). Так людей слишком много, он приходят почему–то с порога истерят, поносят всё на своём пути и требуют таблетку. Какую таблетку не очень понятно, и от чего не очень понятно, а объяснить что там капитана в мозговом корабле менять надо не особо получается, не так воспримут. Спасибо выговорился.

Диагноз. Ну тут швах полный. Я не поленюсь и напишу всё что пишет международное общество головных болей:
Первое: должно быть как минимум 5 головных болей длительностью от 4 до 72 часов (нелеченные или безуспешно леченные) так же эти головные боли должны иметь два признака из ниже перечисленных:
— Унилатеральная (односторонняя) локализация;
— Пульсирующий характер болей;
— Боль от средней интенсивности до очень сильной (обычно от 5 до 9–10 по ВАШ)

Так же во время головной боли должен быть хотя бы один из этих признаков:
— тошнота или рвота
— фотофобия или фонофобия (неприязнь\боязнь света или громких звуков)
И в конце, всё выше представленное не должно как либо пересекаться с другими заболеваниями имеющимися на момент осмотра пациента.

Я без стеснения открываю эту злоебучую таблицу характеристик, читаю вслух или даю, чтоб тупо пометили галочками ибо запоминать это бессмысленно так как постоянно всё переделывается и пере–переделывается, дополняется и удаляется, короче я не парюсь и делаю так.

Варианты мигрени:
1) мигрень без ауры (обычная мигрень);
2) Возможная мигрень без ауры;
3) Мигрень с аурой (классическая мигрень);
4) возможная мигрень с аурой;
5) хроническая мигрень;
6) хроническая мигрень связанная с чрезмерным употреблением обезболивающих средств;
7) детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками или ассоциированные с мигренью;
8) мигренозное расстройство не выполняющее условия критерий
Жесть, да? Но мы на этом не останавливаемся дамы и господа. Дальше в программе варианты течения:
1) детские периодические приступы;
2) Поздне–возрастные мигренозные составляющие;
3) Базилярные типы мигрени;
4) Гемиплегические типы мигрени;
5) Мигренозные статусы;
6) офтальмоплегическая мигрень;
7) ретинальный тип.
 
Пару слов про мигрень с аурой и ауру. Значит под аурой понимается сенсорные, двигательные и визуальные феномены, временные от 20 до 60 минут. Бывают по отдельности, бывают в комбинации. Самый частый – визуальный феномен, по типу скотомы. Это выпадение участка зрения с зигзагообразными границами, которое со временем смещается к периферии.
 
Сразу хочу сказать один важный момент при мигрени не надо ждать развития боли. Как только понимаете, что вот она начинается или пришла, тут же пить обезболивающие незамедлительно. Чем раньше начнёте, тем лучше эффект.

Кластерные головные боли.


Выраженные головные боли обычно за глазом, над глазом или в виске длительностью от 15 до 180 минут от 1 раза до 8 в день. Всегда 10\10 баллов по ВАШ. Обычно с ними бывает слезотечение, покраснение коньюнктивы, насморк, опущение верхнего века или его отёк, всё с той же стороны от боли. Механизм развития до конца не известен. Предпологается генетический фактор и развитие неспецифического воспаления в кавернозном синусе и верхней глазной вене и развитие боли как–то связано c тригеминально–гипоталамическим путём. Так же есть триггерные факторы: алкоголь, нитроглицерин, расслабление\напряжение, гистамин, большие высоты и мигающий свет.

По форме выделяют эпизодическую и хроническую. Эпизодическая – это объединение кластерных болей в периоды, вот соответственно 2 кластерных периода от 7 дней до года, разделённых 1 месяцем без болей. Хроническая – это когда безкластерный период меньше месяца.

Стоит сказать о нейровизуализации ибо такие боли бывают вторичны, и на МРТ находят структурные повреждения головного мозга. Так что всем таким больным я рекомендую делать МРТ головного мозга.

В моей практике всего 2 человека на приступе прибежало. Очень хорошо помогает кислород, литров 10–12 в минуту. Я прям через канюлю даю подышать, и минут через 15 всё проходит. Если не очень помогает добавляю триптаны, сумотриптан например. Триптаны хороши, но их нельзя часто использовать и всё таки противопоказания – сердечнососудистые болячки, беременность. Есть абортивная терапия направленная не на профилактику приступов, а скорее на снижение частоты приступов. Я читал про препараты лития и верапамил. Ну и избегание триггеров, конечно же. Нет провокации, нет головной боли.
 
Синогенная лицевая и головная боль к ней относится и риногенная головная боль. Это про вас, вечно шмыгающие носом аллергики, про вас синуситчики с воспалёнными пазухами. Да, головные боли аккомпанируют синуситы, причём не просто аккомпанируют, а иногда являются первым их знаком. Особенно несильные, вялотекущие. Часто люди даже не знают в чём проблема, просто болит голова и всё, особенно когда наклоняешься что–то поднять, шнурки завязать и так далее, прям "РАСКАЛЫВАЕТСЯ!" говорят они мне. Это не там тупая, ноющая боль в затылке, не пульсирующая боль мигрени, или вываливающийся глаз при кластерной боли. Эта боль именно распирающая. Иногда можно несильно простучать (проперкутировать) в проекции предполагаемого синусита и получишь вполне резонный матерный ответ с усилением боли.

Фронтальный (лобный) синус — боль в области лба, темени и над\за глазом.
Верхнечелюстной синус — боль в области верхних зубов и маляров. Часто таких пациентов приводят стоматологи (без обид ребят, но всё что дальше зубов и в лучшем случае ротовой полости для вас дремучий, тёмный лес). Стоматологи приходят или звонят говорят, что у них с зубами всё ок. Ну типа можно там раздрочить что–нить поржать, но в целом таких болей от зубов не должно быть. Оказываются одонтогенные верхнечелюстные синуситы или пломбировочный материал в пазуху пропихнут.
Этмоидит — заглазничная боль с иррадиацией в висок;
Сфеноидит — Темя, лоб, заглазничная часть, даже затылок.

Естественно лечить надо не столько головную боль сколько её источник. Соответственно зависит от того какой синусит. Сделать снимок придаточных пазух или КТ, оценить стоит антибиотики назначать или нет. Гормоны в нос, промывать регулярно и интенсивно, НПВС и смотреть дальше как и что. С хроническими синуситами, всякими полипами и мукоцелями отдельный вопрос.
 
Источник: lepra.ru
 
  • Комментарии [0]
  • Просмотров: 1 011 |
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.